Gesundheitsfragebogen für Eltern – Jugend Handball Dortmund

Förder – und Sportverein für die Handball Jugend von Dortmund

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Information zum Ausfüllen des Fragebogens

Name eines Erziehungsberechtigten *

Vorname

Nachname

Name des Kindes *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum Kind *

1a. Hat ihr Kind derzeit gesundheitliche Beschwerden? *

1b. Wenn Ja, bitte beschreiben:

1c. Hat ihr Kind in den letzten sechs Monaten eine ernsthafte Krankheit oder Verletzung gehabt? *

1d. Wenn ja, bitte beschreiben:

2. Gibt es Familienmitglieder, die vor dem 50. Lebensjahr an einer schweren Herzerkrankung erkrankt bzw. gestorben sind? *

3.a Hat ihr Kind Allergien? *

3b. Wenn ja, bitte beschreiben:

4a. Nimmt ihr Kind regelmäßig Medikamente? *

4b. Wenn ja, bitte geben sie die Namen und Dosierungen der Medikamennte an:

5a. Wie oft treibt ihr Kind Sport? *

Wenn Erziehungsberechtigten während

5b. Welche Sportarten betreibt ihr Kind? *

6. Hat ihr Kind jemals während oder nach dem Sport gesundheitliche Probleme gehabt ( z.B. Atemnot, Schwindel, Schmerzen)? *

Wenn ja, bitte beschreiben:

7. Gibt es sonstige gesunheitliche oder sportliche Informationen, die sie uns mitteilen möchten? *

Vielen Dank für ihre Mitarbeit!

8. Einverständniserklärung / Gesundheitszustand / Haftungsausschluß *

Einverständniserklärung zur Teilnahme meines Kindes an der von Ärzten durchgeführten orientierenden Sportuntersuchung
Ich erkläre, dass mein Kind in einem guten gesundheitlichen Zustand ist und keine bekannten gesundheitlichen Problem hat, die die Teilnahme am Sport beeinträchtigen könnten. Sollte mein Kind gesundheitliche Beschwerden haben, werde ich die Übungsleiter*innen umgehend informieren.
Haftungsausschluß: Ich verstehe, dass die Teilnahme am Sport mit Risiken verbunden sein kann. Ich entbinde die Übungsleiter*innen und den Verein und alle anderen beteiligten Personen von jeglicher Haftung für Verletzungen oder Schäden, die während der Teilnahme am Sport entstehen könnten, es sei denn, diese sind auf grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz zurückzuführen. Es handelt sich bei der Untersuchung um eine grob orientierende Untersuchung. Es handel sich weder um eine Sporttauglichkeitsuntersuchung, noch ersetzt sie die Untersuchung durch den Kinderarzt / Hausarzt zu Vorsorgen oder bei Beschwerden.

9. Notfallkontakt: Im Falle eines Notfalls kann ich unter folgender Telefonnummer erreicht werden: *

Sonstiges: Gibt es sonstige Informationen, die die Übungsleiter*innen wissen sollten?